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深圳市社会医疗保险办法(新)

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? ? 第一章? 总则

  第一条? 为建立健全深圳市社会医疗保险体系,保障参保人的基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》及有关规定,结合本市实际,制定本办法。

  第二条? 本市实行多层次、多形式的社会医疗保险制度。

  政府建立基本医疗保险和地方补充医疗保险。

  基本医疗保险根据缴费及对应待遇分设一档、二档、三档三种形式。

  第三条? 本市所有用人单位、职工及其他人员应当按照本办法的规定参加社会医疗保险。

  第四条? 本市社会医疗保险制度应遵循广覆盖、保基本、可持续、公平与效率相结合、权利与义务相对应、保障水平与社会生产力发展水平相适应的原则。

  第五条? 市社会保险行政部门主管本市社会医疗保险工作,市社会保险经办机构(以下简称市社会保险机构)具体承办社会医疗保险工作。

  市政府有关部门在各自职责范围内,负责有关社会医疗保险工作。

  第六条? 市政府可根据社会医疗保险基金收支情况,对缴费标准、统筹基金和个人账户的分配比例、待遇支付标准等做相应调整。

  第二章? 参保及缴费

  第七条? 用人单位和职工应当共同缴纳社会医疗保险费。用人单位应当为其本市户籍职工参加基本医疗保险一档,为其非本市户籍职工在基本医疗保险一档、二档、三档中选择一种形式参加。

  第八条? 非在职人员按下列规定参加基本医疗保险:

  (一)本市户籍未满18周岁的非从业居民、本市中小学校和托幼机构在册且其父母一方正在参加本市社会保险并满1年以上的非本市户籍少年儿童、在本市各类全日制普通高等学校(含民办学校)或科研院所中接受普通高等学历教育的全日制学生参加基本医疗保险二档;

  (二)达到法定退休年龄前具有本市户籍且年满18周岁的非从业居民,可参加基本医疗保险一档或二档;

  (三)达到法定退休年龄后随迁入户本市且没有按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员,可申请参加基本医疗保险一档;

  (四)享受最低生活保障待遇的本市户籍非从业居民参加基本医疗保险一档;

  (五)本市户籍一至四级残疾居民参加基本医疗保险一档;

  (六)领取失业保险金期间的失业人员参加基本医疗保险二档;

  (七)在本市按月领取职工养老保险待遇或退休金的人员按本办法第十四、十五条的规定,参加基本医疗保险一档或二档;

  (八)达到法定退休年龄并在本市继续缴纳养老保险费的人员,可选择参加基本医疗保险一档或二档。

  第九条? 职工参加基本医疗保险一档的,以本人月工资总额8%的标准按月缴费,其中用人单位缴交6%,个人缴交2%。本人月工资总额超过本市上年度在岗职工月平均工资300%的,按本市上年度在岗职工月平均工资的300%缴费;月工资总额低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,按本市上年度在岗职工月平均工资的60%缴费。

  职工参加基本医疗保险二档的,以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费,其中用人单位缴交0.5%,个人缴交0.2%。

  职工参加基本医疗保险三档的,以本市上年度在岗职工月平均工资的0.5%按月缴费,其中用人单位缴交0.4%,个人缴交0.1%。

  职工个人缴交部分由用人单位代扣代缴。

  第十条? 本办法第八条第(一)项规定的人员,由其本人或家庭以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。其中学生、幼儿由所在学校、科研院所或托幼机构于每年9月向市社会保险机构统一办理参保手续,一次性缴纳当年9月至次年8月的基本医疗保险费。未满18周岁的本市户籍非从业居民,向户籍所在地的街道办事处申请办理参保手续。

  第十一条? 本办法第八条第(二)项规定的人员,由其本人按下列规定按月缴费:

  (一)参加基本医疗保险一档的,在本市上年度在岗职工月平均工资的40%至300%之间选择缴费基数,其中男性未满60周岁、女性未满50周岁的,按缴费基数的8%缴费;男性满60周岁、女性满50周岁的,按缴费基数的11.5%缴费;

  (二)参加基本医疗保险二档的,以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%缴费。

  本办法第八条第(三)项规定的人员,申请参加基本医疗保险一档的,由其本人以本市上年度在岗职工月平均工资的11.5%按月缴费。

  本办法第八条第(二)、(三)项规定的人员由本人向户籍所在地的社会保险机构申请办理个人参保手续。

  第十二条? 本办法第八条第(四)、(五)项规定的人员,分别由民政部门、残联部门统一办理参保手续并为其缴纳医疗保险费,具体办法由市政府另行制定。

  第十三条? 本办法第八条第(六)项规定的人员,由市社会保险机构以本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%为其按月缴费,费用从失业保险基金列支。

  第十四条? 本办法第八条第(七)项规定的人员,其基本医疗保险累计缴费年限和本市实际缴费年限达到以下规定的,可停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇:

  (一)2014年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满15年,其中本市实际缴费年限满10年;

  (二)2015年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满16年,其中本市实际缴费年限满11年;

  (三)2016年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满17年,其中本市实际缴费年限满12年;

  (四)2017年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满18年,其中本市实际缴费年限满13年;

  (五)2018年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满19年,其中本市实际缴费年限满14年;

  (六)2019年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满20年,其中本市实际缴费年限满15年;

  (七)2020年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满21年,其中本市实际缴费年限满15年;

  (八)2021年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满22年,其中本市实际缴费年限满15年;

  (九)2022年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满23年,其中本市实际缴费年限满15年;

  (十)2023年办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满24年,其中本市实际缴费年限满15年;

  (十一)2024年及以后办理按月领取养老保险待遇手续的人员,累计缴费年限满25年,其中本市实际缴费年限满15年。

  本办法第八条第(七)项规定的人员,不满前款规定缴费年限的,可由其本人继续缴费至规定年限后,停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇。选择参加基本医疗保险一档的,按其基本养老金或退休金的11.5%按月缴费;选择参加基本医疗保险二档的,按本市上年度在岗职工月平均工资的0.7%按月缴费。

  本办法第八条第(一)项规定人员参加医疗保险年限不纳入本条的实际缴费和累计缴费年限的计算;按国家规定的医疗保险关系转移接续办法办理转移的市外医疗保险缴费年限纳入本条的累计缴费年限计算。

  第十五条? 本办法第十四条规定停止缴费并继续享受基本医疗保险待遇的人员,参加基本医疗保险一档满15年的享受基本医疗保险一档待遇,不满15年的享受基本医疗保险二档待遇。

  前款人员参加基本医疗保险一档不满15年的,可申请由其本人继续参加基本医疗保险一档至15年后享受基本医疗保险一档待遇。经市社会保险机构核准后,其医疗保险形式不再变更。继续缴费人员中断缴费期间,不享受医疗保险待遇。

  第十六条? 本办法第八条第(八)项规定的人员,按在职人员有关规定缴费并享受待遇。其中参加基本医疗保险一档的缴费基数按其养老保险缴费基数确定;缴费基数低于本市上年度在岗职工月平均工资60%的,以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为缴费基数。

  第十七条? 参加基本医疗保险的人员同时参加地方补充医疗保险。参加基本医疗保险一档的人员按其缴费基数的0.2%按月缴费;参加基本医疗保险二档的人员按其缴费基数的0.1%按月缴费;参加基本医疗保险三档的人员按其缴费基数的0.05%按月缴费。

  在职人员的地方补充医疗保险费由用人单位按月缴纳,其他人员按其基本医疗保险费的缴费渠道和缴费方式执行。

  第十八条? 按照国家规定在其他地区参加城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险或新型农村合作医疗的,不得同时参加本市社会医疗保险,不得重复享受社会医疗保险待遇。

  第十九条 用人单位和个人缴费人员应当依照社会保险登记等有关规定办理登记、年审、变更、注销等手续。

  市市场监督管理、民政部门和市机构编制管理机关应当及时向市社会保险机构通报用人单位成立、变更、终止情况;市公安部门应当及时向市社会保险机构通报参保人的户口登记、迁移、注销等情况。

  第二十条? 社会医疗保险费由参保单位或参保人的开户银行按月托收后,转入市社会保险机构在银行开设的社会保险基金账户。

  第二十一条? 参保单位依本办法为职工选择参加的基本医疗保险形式,在医疗保险年度内不得变更。

  基本医疗保险不同形式的参保年限合并计算。

  原综合医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险一档的参保年限;原住院医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险二档的参保年限;原农民工医疗保险的参保年限视同为基本医疗保险三档的参保年限。

  第三章? 基金管理

  第二十二条? 参保单位和参保人缴交的基本医疗保险费进入基本医疗保险基金。

  基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户组成,统筹基金由大病统筹基金、社区门诊统筹基金和调剂金组成。

  参保单位和参保人缴交的地方补充医疗保险费进入地方补充医疗保险基金。地方补充医疗保险基金不设个人账户。

  第二十三条? 参保人发生的医疗费用中属于基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准范围内的(以下简称基本医疗费用)由基本医疗保险基金按本办法规定支付;属于地方补充医疗保险支付范围的(以下简称地方补充医疗费用)由地方补充医疗保险基金按本办法规定支付。

  第二十四条? 医疗保险基金实行收支两条线管理,纳入医疗保险基金财政专户,分账核算,专款专用,不得相互挤占和调剂。

  第二十五条? 医疗保险基金收支管理实行以支定收、收支平衡、略有结余的原则。

  医疗保险基金因疾病暴发流行、严重自然灾害等特殊情况不敷使用或因其他原因出现支付不足时,由财政给予补贴。财政对本市符合条件的少年儿童、学生和本市户籍非从业居民参加医疗保险给予适当补贴。

  第二十六条? 医疗保险基金来源为:

  (一)医疗保险费及其利息;

  (二)医疗保险费滞纳金;

  (三)医疗保险基金合法运营收益;

  (四)政府补贴;

  (五)其他收入。

  第二十七条? 用人单位和个人缴交的医疗保险费依法在税前列支。

  第二十八条? 参保人个人账户上的结余按国家有关规定计算利息并计入个人账户。

  第二十九条? 市社会保险机构为基本医疗保险一档参保人建立个人账户,主要用于支付门诊医疗费用,具体比例如下:

  (一)参保人按8%缴交基本医疗保险费的,按缴费基数的5%按月计入个人账户;其中年满45周岁的,按缴费基数的5.6%按月计入个人账户;

  (二)参保人按11.5%缴交基本医疗保险费的,按缴费基数的8.05%计入个人账户;其中一次性缴交医疗保险费的,其应划入个人账户的金额按月计入个人账户;

  (三)参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险一档待遇的,以本市上年度在岗职工月平均工资的60%为划入基数,按划入基数的8.05%按月计入个人账户,费用由大病统筹基金支付。

  基本医疗保险一档缴费的其余部分进入大病统筹基金,用于支付本办法规定的医疗费用。

  第三十条? 市社会保险机构征收的基本医疗保险二档和三档的医疗保险费,应当按本市上年度在岗职工月平均工资的0.2%计入社区门诊统筹基金,1元计入调剂金,其余部分计入大病统筹基金。参保人停止缴费并继续享受基本医疗保险二档待遇的,划入社区门诊统筹基金和调剂金的费用,由大病统筹基金支付。

  社区门诊统筹基金用于支付基本医疗保险二档和三档参保人在选定社康中心发生的门诊基本医疗费用;调剂金用于选定社康中心结算医院之间的基本医疗费用调剂;大病统筹基金用于本办法规定的基本医疗费用等支出。

  第三十一条? 除本办法规定可在本市继续参保的人员外,参保人达到法定退休年龄时养老保险待遇或退休金领取地不在本市的,应将其基本医疗保险关系转移至养老保险关系或退休关系所在地,终结本市的医疗保险关系。

  参保人跨省、自治区、直辖市流动就业的,其基本医疗保险关系转移接续依照国家有关规定执行。

  参保人在广东省内跨地区流动就业的,其基本医疗保险关系转移接续依照广东省有关规定执行。

  参保人个人账户无法转移的,提供转入地社会保险机构相关证明,可申请一次性领取个人账户余额。

  参保人出境定居或丧失国籍的,可申请一次性领取个人账户余额,并终结在本市的医疗保险关系。

  参保人死亡的,个人账户余额由其继承人申请一次性领取,并终结医疗保险关系;一次性缴交医疗保险费中尚未划入个人账户的部分转入基本医疗保险大病统筹基金。

  第四章? 就医与转诊

  第三十二条 基本医疗保险参保人按以下规定就医的,享受医疗保险待遇:

  (一)基本医疗保险一档参保人在市内定点医疗机构就医;

  (二)基本医疗保险二档参保人门诊在选定社康中心就医,经结算医院同意,可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;住院及门诊大病在市内定点医疗机构就医;

  (三)基本医疗保险三档参保人门诊在选定社康中心就医,经结算医院同意,可以在与选定社康中心同属于一家结算医院下设的其他定点社康中心门诊就医;门诊大病在市内定点医疗机构就医;住院在选定社康中心的结算医院就医;

  (四)符合本办法规定的其他就医情形。

  第三十三条? 基本医疗保险二档、三档参保人,应当选定本市一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。有用人单位的,由其用人单位选定;无用人单位的,由其本人选定。

  14周岁以下的基本医疗保险二档参保人,可选择一家社康中心或一家市内二级以下医院作为门诊就医的定点医疗机构。

  参保人可变更所选定的社康中心或其他定点医疗机构,自变更生效次月起在变更后的社康中心或定点医疗机构门诊就医。



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